la cirrhose

Seuls ou en association, plusieurs agents agresseurs peuvent être à l’origine d’une cirrhose comme :

• La consommation régulière d’alcool (> 2 verres/jour chez la femme, > 3 verres/jour chez l’homme) est une cause fréquente en France, c
• Certaines hépatites virales chroniques (hépatite B, hépatite C, hépatite D)
• Le surpoids et le syndrome métabolique avec une accumulation de graisse dans le foie responsable d’une inflammation chronique, sont également une cause de plus en plus fréquemment évoquée
• De nombreuses maladies chroniques du foie peuvent également être en cause : maladies auto-immunes, maladies génétiques (hémochromatose, maladie de Wilson…), maladies des voies biliaires…,

La cirrhose du foie est une maladie qui, pendant longtemps, n’entraîne ni symptôme ni douleur : c’est le stade de cirrhose compensée. 

• Certains signes peuvent cependant être présents: 
• fatigue et perte d’appétit, 
• gros foie dur (hépatomégalie), 
• grosse rate (splénomégalie), 
• érythrose palmaire (paume des mains rouges) 
• petites étoiles rouges vasculaires visibles sur la peau (angiomes stellaires), 
• ongles blancs, 
• dépilation des jambes et sécheresse des cheveux, 
• troubles sexuels (disparition des règles, difficultés d’érection).

Le diagnostic de la cirrhose reposait classiquement sur l’analyse au microscope d’un prélèvement du foie (biopsie) avec mise en évidence des anomalies du foie (fibrose, nodules de régénération). Actuellement, la biopsie est de moins en moins souvent réalisée en raison de l’utilisation d’autres moyens diagnostiques dits non invasifs qui peuvent permettre un diagnostic plus précoce de la cirrhose :

• Plusieurs tests sanguins associant plusieurs anomalies sanguines entre elles sont disponibles,
• L’élastométrie permet de mesurer la dureté du foie : l’accumulation de la fibrose est en effet responsable d’une augmentation de la dureté du foie. Une élasticité supérieure à 15 kPa chez un patient ayant une hépatopathie chronique est très fortement évocatrice d’une maladie chronique avancée ou de cirrhose.

Lorsque qu’une cirrhose est diagnostiquée, il est nécessaire de réaliser des examens pour évaluer la gravité de la maladie :

• Bilan sanguin pour évaluer le degré d’insuffisance de fonctionnement du foie : une baisse progressive des plaquettes est un signe fréquemment évocateur de cirrhose en cas de maladie chronique du foie. De même, à un stade évolué, une diminution du taux de prothrombine, une augmentation de la bilirubine sanguine ou une diminution de l’albumine sanguine (principale protéine fabriquée par le foie) doivent également alerter.
• Examen radiologique (échographie, scanner ou IRM) tous les 6 mois pour éliminer un cancer du foie.
• Endoscopie digestive haute à la recherche de varices de l’œsophage ou de l’estomac pour évaluer le risque d’hémorragie. En raison de l’hypertension portale, des veines peuvent se dilater au niveau de l’œsophage et/ou de l’estomac (varices œsophagiennes et gastriques), et dans une moindre mesure au niveau de tout l’appareil digestif. Le risque hémorragique peut être prévenu en cas de grosses varices œsophagiennes ou de l’estomac par la prise à vie d’un médicament (bétabloquant) ou par un traitement endoscopique (ligature élastique).

La mesure la plus efficace pour lutter contre la cirrhose est de stopper l’agent responsable lorsqu’il est connu :

• Alcool et tabac : arrêt total ; prise en charge spécialisée addictologique conseillée
• Virus : traitement anti-viraux
• Surpoids et syndrome métabolique : contrôle du syndrome métabolique (poids, tension artérielle, diabète…) par des conseils nutritionnels et, une activité physique régulière.
• Médicament : éviter l‘auto-médication et certains médicaments (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, œstrogènes, somnifères et neuroleptiques, certains antibiotiques…) ; prendre l’avis de son médecin traitant pour tout nouveau traitement.
• Prévenir les infections et les traiter rapidement et de manière adaptée :
• Vaccinations : grippe, pneumocoque, hépatite virale A et B (notamment en cas de voyage),
• Hygiène dentaire, hygiène cutanée
• Eviter les coquillages durant les mois d’été

En cas de cirrhose très évoluée avec une espérance de vie faible, la transplantation hépatique (greffe de foie) reste le seul traitement possible. Toutefois, ce traitement n’est habituellement pas envisagé après 70 ans et chez les patients non abstinents pour l’alcool.

Si vous souffrez d’une cirrhose, votre médecin traitant peut demander sa reconnaissance comme affection de longue durée (ALD). 

Les examens et les traitements en rapport avec votre maladie seront alors pris en charge à 100 %, sur la base des tarifs de remboursement de l’Assurance Maladie

L'ascite est un trouble fréquent chez les personnes atteintes de cirrhose. Il s'agit de l'accumulation anormale de liquide dans la cavité abdominale, ce qui peut entraîner un gonflement et une gêne. 

Le premier objectif du traitement de l'ascite est de réduire la quantité de liquide dans l'abdomen. Cela peut être réalisé par le biais de médicaments appelés diurétiques comme le furosémide et la spironolactone, qui aident à éliminer l'excès de liquide par les reins. Les doses pourront être ajusteées en fonction de votre réponse et de votre tolérance au traitement, incluant des tests sanguins réguliers pour évaluer votre fonction rénale et votre niveau d'électrolytes.

En plus des diurétiques, il est important d'adapter votre régime alimentaire. Une consommation réduite de sel peut aider à diminuer la rétention d'eau dans le corps. Il est également important d’éviter de consommer de l'alcool, car cela peut aggraver la cirrhose et l'ascite.

Dans certains cas, lorsque l'ascite est sévère ou ne répond pas aux traitements mentionnés précédemment, une ponction d’ascite peut être nécessaire. Il s'agit d'une procédure médicale au cours de laquelle le liquide abdominal est retiré à l'aide d'une aiguille et d'un cathéter permettant un soulagement rapide des symptômes et une analyse du liquide.

Dans le cas où l'ascite ne répond pas aux traitements conventionnels ou si elle réapparaît fréquemment, votre médecin peut envisager une option thérapeutique appelée TIPS. 

Le TIPS vise à réduire la pression dans les vaisseaux sanguins du foie et à soulager l'accumulation de liquide dans l'abdomen. Toutefois, cette procédure comporte des risques et nécessite une évaluation approfondie de votre état de santé avant d'être envisagée. 

En cas d’échec des procédures précédentes, une transplantation hépatique peut également être envisagée afin de contrôler l’ascite. Cette procédure vise à remplacer un foie défaillant par un foie sain et à restaurer la fonction hépatique normale. 

L'encéphalopathie hépatique désigne l’ensemble des troubles neurologiques secondaires à des maladies hépatiques avancées, telles que la cirrhose, en l’absence d’autre cause neurologique évidente. 

Elle peut se manifester par un simple ralentissement ou une confusion, et peut être responsable d’une somnolence, allant jusqu’au coma. 

Elle est causée par l'accumulation de certains toxiques (dont l’ammonium) dans le cerveau en raison d'un dysfonctionnement hépatique puisque l’un des principaux rôles du foie est d’éliminer les toxiques, notamment ceux provenant du tube digestif. 

Le traitement de l’encéphalopathie hépatique repose sur le traitement du facteur déclenchant et le traitement spécifique. Des médicaments peuvent être prescrits pour aider à réduire les symptômes de l'encéphalopathie. 

• Le lactulose, traitement utilisé en première intention, provoque l’accélération du transit et une diminution de la pullulation bactérienne, limitant le passage des toxiques de l’intestin vers le foie. Pour prévenir la récidive, la rifaximine (un antibiotique spécifique du tube digestif) peut également être utilisée pour diminuer la quantité de toxines dans le corps et améliorer les fonctions cognitives. Il est également important d’éviter les substances toxiques comme la consommation d'alcool et l'utilisation de médicaments comme les sédatifs qui peuvent aggraver l'encéphalopathie hépatique et favoriser les poussées. 

Dans le cas où l’encéphalopathie hépatique ne répond pas aux traitements conventionnels ou si elle réapparaît fréquemment, une transplantation hépatique peut être envisagée.

Lorsque la cirrhose progresse, la pression dans la veine porte, vaisseau qui transporte le sang du système digestif vers le foie, augmente. Cela s'appelle l'hypertension portale. 

L'augmentation de la pression peut entraîner la formation de veines anormales et dilatées dans l'œsophage et l'estomac, appelées varices œsophagiennes ou gastriques.

Les varices sont fragiles et peuvent se rompre, entraînant une hémorragie digestive. 

Les signes d'une hémorragie peuvent inclure des vomissements de sang rouge vif ou de couleur sombre, des selles noires et goudronneuses ou des selles sanglantes rouges, une faiblesse et une pâleur, ainsi qu'une sensation de vertige ou d'évanouissement.

Il est crucial de traiter rapidement une hémorragie digestive liée à l'hypertension portale car celle-ci peut être très grave. Un traitement par perfusion associant des traitements pour faire diminuer la pression portale, combinée à des antibiotiques pour limiter le risque de complications infectieuses et à une transfusion si nécessaire doivent être débutés le plus rapidement possible.

Dans un second temps, une endoscopie digestive haute sera effectuée : il s’agit d’un tuyau muni d’une caméra, introduit par la bouche, qui permettra de localiser la cause du saignement  et de proposer un traitement local adapté. 

Lorsque l’hémorragie est liée à des varices oesophagiennes, un élastique peut être mis en place sur la varice après l’avoir aspiré. Une fois étranglée par l’élastique, la varice finit par tomber au bout de quelques jours et cicatriser. Au cours d’une même séance on peut poser plusieurs élastiques sur différentes varices.

Si l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale survient sur une cirrhose décompensée, le risque de récidive est élevé, et la pose d’un TIPS doit être discutée pour prévenir une nouvelle hémorragie. 

Le TIPS sera proposé en urgence si l’hémorragie n’est pas contrôlée par le traitement médicamenteux combiné au traitement endoscopique.

Le cancer primitif du foie sera dépisté tous les 6 mois par une échographie hépatique et un dosage de l’alpha-foetoprotéine

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